In der alternden Bevölkerung werden komplexe Krankheitsbilder häufiger. An deren Behandlung sind viele beteiligt. Zusammenarbeit ist entscheidend. Doch die Steuerung der Abläufe ist auf Einzelleistungen ausgerichtet. – Gastbeitrag des Allgemeinmediziners Emil Schalch.
Frau M. ist 82 Jahre alt, lebt allein und hat mehrere chronische Erkrankungen: Diabetes, eine Herzschwäche und erste Anzeichen einer Demenz. Wer sich heute um sie kümmert, lässt sich nicht mehr eindeutig sagen. Es ist nicht eine einzelne Ärztin, nicht ein einzelner Dienst, sondern ein Geflecht aus Beteiligten: Hausärztin, Kardiologin, Spitex, Angehörige. Alle tragen etwas bei, niemand hat allein den Überblick.
Genau darin liegt die Herausforderung moderner Medizin. Behandlung ist längst kein punktuelles Ereignis mehr, sondern ein fortlaufender Prozess, der Koordination verlangt. Mehrere Fachpersonen sind gleichzeitig involviert, Entscheidungen müssen abgestimmt, Verläufe gemeinsam gesteuert werden. Diese Form der Zusammenarbeit ist im Alltag angekommen, aber im System, das sie tragen sollte, nur unzureichend abgebildet.
Die Realität ist weiter als das System
Dass integrierte Versorgung notwendig ist, wird kaum bestritten. Die Gründe liegen auf der Hand: eine alternde Bevölkerung, zunehmende Multimorbidität, steigende Anforderungen an Qualität und Effizienz. In vielen Regionen funktioniert die Zusammenarbeit bereits erstaunlich gut. Fachpersonen tauschen sich aus, Aufgaben werden sinnvoll verteilt, Doppelspurigkeiten vermieden.
Doch dieser Fortschritt hat eine stille Kehrseite: Er findet in Strukturen statt, die dafür eigentlich nicht gemacht sind. Die Praxis entwickelt sich weiter – die gesetzlichen und finanziellen Grundlagen bleiben weitgehend unverändert. Genau daraus entsteht die wachsende Spannung, die heute vielerorts spürbar ist.
Ein Blick ins Krankenversicherungsgesetz (KVG) zeigt, warum das so ist. Zwei Bestimmungen sind zentral. Artikel 35 KVG legt fest, wer Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenversicherung erbringen darf. Er ist konsequent auf einzelne Leistungserbringer ausgerichtet – Ärztinnen, Spitäler, Pflegeinstitutionen, jeweils für sich. Artikel 43 KVG wiederum regelt die Vergütung und folgt derselben Logik: Abgerechnet wird die einzelne Leistung, klar zuordenbar und isoliert betrachtet.
Diese Systematik hat sich bewährt, solange Medizin vor allem aus klar abgrenzbaren Eingriffen bestand. Bei akuten Erkrankungen funktioniert sie nach wie vor gut. Doch sie gerät an ihre Grenzen, sobald Versorgung komplex wird. Chronische Erkrankungen, parallele Therapien und koordinationsintensive Verläufe lassen sich nicht sinnvoll in einzelne Leistungen zerlegen, ohne dass dabei ein Teil der Realität verloren geht.
Die Folge ist eine eigentümliche Verschiebung: Die notwendige Zusammenarbeit findet statt, aber sie bleibt im System weitgehend unsichtbar. Sie wird organisiert durch zusätzlichen Aufwand, durch informelle Absprachen und durch persönliches Engagement. Ärztinnen telefonieren ausserhalb der Sprechzeiten, Pflegefachpersonen koordinieren im Hintergrund, Teams entwickeln eigene Abläufe.
Das funktioniert – oft erstaunlich gut –, aber es ist weder stabil noch systematisch abgesichert. Vieles hängt davon ab, ob engagierte Menschen zusammenarbeiten und bereit sind, mehr zu leisten, als eigentlich vorgesehen ist. Damit entsteht ein System, das stark ist, solange seine Träger stark sind – und anfällig wird, sobald diese Belastung zunimmt.
So entsteht ein paradoxer Zustand: Gerade das, was die Versorgung verbessert, wird strukturell kaum unterstützt. Koordination kostet Zeit, wird aber nur begrenzt vergütet. Gemeinsame Verantwortung ist notwendig, aber rechtlich nur unklar abgebildet. Qualität entsteht im Zusammenspiel, gemessen wird jedoch vor allem das Einzelne.
Das Problem liegt dabei weniger in einzelnen Fehlanreizen als in der grundlegenden Logik. Organisation, Verantwortung, Qualität und Vergütung sind nicht konsequent miteinander verknüpft. Was zusammengehört, wird getrennt behandelt – und genau dadurch entsteht Reibung.
Zwei kleine Änderungen mit grosser Wirkung
Dabei wäre der Ansatzpunkt vergleichsweise klar – und erstaunlich klein. Es braucht keine vollständige Neugestaltung des Systems, sondern zwei gezielte Ergänzungen an zentraler Stelle:
Artikel 35 KVG könnte so erweitert werden, dass neben einzelnen Leistungserbringern auch interprofessionelle Versorgungsorganisationen ausdrücklich zugelassen sind – Einheiten also, in denen verschiedene Berufsgruppen verbindlich zusammenarbeiten und gemeinsame Verantwortung tragen.
Artikel 43 KVG könnte ergänzt werden, indem neben Einzelleistungen auch koordinierte Versorgungsformen und deren Ergebnisse in die Vergütung einbezogen werden.
Eine solche Anpassung würde die gelebte Realität endlich anerkennen. Zusammenarbeit wäre damit nicht länger ein Zusatz, der vom Engagement Einzelner abhängt, sondern ein regulärer Bestandteil des Systems. Gleichzeitig entstünde die Grundlage, um Verantwortung klarer zu definieren, Qualität sinnvoller zu messen und Vergütung differenzierter zu gestalten.
Die entscheidende Frage ist deshalb nicht, ob integrierte Versorgung sinnvoll ist. Sie ist längst gelebte Praxis. Die Frage ist, ob das System bereit ist, diese Praxis aufzunehmen und weiterzuentwickeln. Am Ende ist das keine abstrakte juristische Debatte. Es geht um konkrete Versorgungssituationen – um Menschen wie Frau M., deren Behandlung davon abhängt, dass Zusammenarbeit nicht nur dank zusätzlichem Engagement möglich ist, sondern von Anfang an mitgedacht und auch vom System getragen wird. Wenn das Gesundheitswesen hier nicht nachzieht, riskiert es, genau das auszubremsen, was es eigentlich ermöglichen sollte.